Daftar Diagnosis Keperawatan NANDA, NIC, NOC Payan Nahampun (Universitas Imelda Medan)
|
|
|
|
|
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
- Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
(1)
- Pola Nafas tidak efektif (2)
- Gangguan Pertukaran gas (3)
- Kurang Pengetahuan (4)
- Risiko Aspirasi (4)
- Hipertermia (5)
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
- Defisit Volume Cairan (7)
- Kelebihan Volume Cairan (8)
- Risiko infeksi (8)
- Intoleransi aktivitas (9)
- Kerusakan integritas kulit (10)
- Kecemasan (11)
- Takut 12
- Penurunan curah
jantung 12
- Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak efektif 13
- Perfusi jaringan
cerebral tidak efektif 14
- Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak efektif 15
- Perfusi jaringan
renal tidak efektif 16
- Defisit perawatan
diri 17
- Risiko gangguan
integritas kulit 17
- Ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
- Nyeri akut 19
- Nyeri Kronis 20
25. Gangguan
mobilitas fisik 21
- Risiko trauma 22
- Risiko Injury 23
- Mual 24
- Diare 24
- Konstipasi 25
- Gangguan pola tidur 26
- Retensi urin 27
- Kerusakan integritas jaringan 27
- Gangguan body image 28
- Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
- Kelelahan 29
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: -
Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma -
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: -
Dispneu DO: -
Penurunan suara nafas -
Orthopneu -
Cyanosis -
Kelainan suara nafas (rales, wheezing) -
Kesulitan berbicara -
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada -
Produksi sputum -
Gelisah -
Perubahan frekuensi dan irama nafas |
NOC: v Respiratory
status : Ventilation v Respiratory
status : Airway patency v Aspiration
Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria
hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas abnormal) v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. v Saturasi O2 dalam batas
normal v Foto thorak dalam batas
normal |
§ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. § Berikan O2 ……l/mnt, metode……… § Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam ·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·
Berikan bronkodilator : -
……………………… -
………………………. -
……………………… ·
Monitor status hemodinamik ·
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·
Berikan antibiotik : ……………………. ……………………. ·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi dan status
O2 · Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan sekret · Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi. |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : -
Hiperventilasi -
Penurunan energi/kelelahan -
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal -
Kelelahan otot pernafasan -
Hipoventilasi sindrom -
Nyeri -
Kecemasan -
Disfungsi Neuromuskuler -
Obesitas -
Injuri tulang belakang DS: -
Dyspnea -
Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran
udara per menit - Menggunakan otot
pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas
vital - Respirasi: < 11 – 24
x /mnt |
NOC: v Respiratory
status : Ventilation v Respiratory
status : Airway patency v Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan
dengan kriteria hasil: v Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) |
NIC: ·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·
Pasang mayo bila perlu ·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·
Berikan bronkodilator : -………………….. ……………………. ·
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi dan status
O2 v
Bersihkan mulut,
hidung dan secret trakea v Pertahankan
jalan nafas yang paten v Observasi
adanya tanda tanda hipoventilasi v
Monitor adanya
kecemasan pasien terhadap oksigenasi v
Monitor vital sign v
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas. v
Ajarkan bagaimana batuk efektif v Monitor pola nafas |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar DS: è sakit kepala ketika bangun è Dyspnoe è
Gangguan penglihatan DO: è
Penurunan CO2 è
Takikardi è
Hiperkapnia è Keletihan è
Iritabilitas è
Hypoxia è
kebingungan è
sianosis è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è AGD abnormal è pH arteri abnormal èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal |
NOC: v Respiratory
Status : Gas exchange v Keseimbangan
asam Basa, Elektrolit v Respiratory
Status : ventilation v Vital Sign
Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan
kriteria hasi: v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan v Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Tanda tanda vital dalam
rentang normal v AGD dalam batas normal v Status neurologis dalam
batas normal |
NIC
: ·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·
Pasang mayo bila perlu ·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·
Berikan bronkodilator ; -…………………. -…………………. ·
Barikan pelembab udara ·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi dan status
O2 · Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal ·
Monitor suara nafas, seperti dengkur ·
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot ·
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan ·
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental ·
Observasi sianosis khususnya membran mukosa ·
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) ·
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Kurang
Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai |
NOC: v Kowlwdge :
disease process v Kowledge :
health Behavior Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit
dengan kriteria hasil: v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya |
NIC : ·
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga ·
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. ·
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat ·
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat ·
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat ·
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat ·
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat ·
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan ·
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan ·
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat |
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Risiko Aspirasi DO: -
Peningkatan tekanan dalam lambung -
elevasi tubuh bagian atas -
penurunan tingkat kesadaran -
peningkatan residu lambung -
menurunnya fungsi sfingter esofagus -
gangguan menelan -
NGT -
Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek -
Penurunan motilitas gastrointestinal |
NOC :
v Respiratory
Status : Ventilation v Aspiration
control v Swallowing
Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria: v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama,
frekuensi pernafasan normal v Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi,
dan mampumelakukan oral hygiene v Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal |
NIC: v Monitor tingkat kesadaran,
reflek batuk dan kemampuan menelan v Monitor status paru v Pelihara jalan nafas v Lakukan suction jika diperlukan v Cek nasogastrik sebelum makan v Hindari makan kalau residu masih banyak v Potong makanan kecil kecil v Haluskan obat sebelumpemberian v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Hipertermia Berhubungan dengan : -
penyakit/ trauma -
peningkatan metabolisme -
aktivitas yang berlebih -
dehidrasi DO/DS: ·
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ·
serangan atau konvulsi (kejang) ·
kulit kemerahan ·
pertambahan RR ·
takikardi ·
Kulit teraba panas/ hangat |
NOC: Thermoregulasi Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam
batas normal dengan kreiteria hasil: v Suhu 36 – 37C v Nadi dan RR dalam
rentang normal v Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman |
NIC : § Monitor suhu sesering mungkin § Monitor warna dan suhu kulit §
Monitor tekanan darah, nadi dan RR § Monitor penurunan tingkat kesadaran § Monitor WBC, Hb, dan Hct § Monitor intake dan output § Berikan anti piretik: § Kelola Antibiotik:……………………….. § Selimuti pasien § Berikan cairan intravena §
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila § Tingkatkan sirkulasi udara § Tingkatkan intake cairan dan nutrisi §
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR § Catat adanya fluktuasi tekanan darah §
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa) |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau
ekonomi. DS: -
Nyeri abdomen -
Muntah -
Kejang perut -
Rasa penuh
tiba-tiba setelah makan DO: -
Diare -
Rontok rambut yang berlebih -
Kurang nafsu makan -
Bising usus berlebih -
Konjungtiva pucat -
Denyut nadi lemah |
NOC: a. Nutritional
status: Adequacy of nutrient b.
Nutritional
Status : food and Fluid Intake c.
Weight
Control Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan
indikator: v Albumin serum v Pre albumin serum v Hematokrit v Hemoglobin v Total iron binding capacity v Jumlah limfosit |
§ Kaji adanya alergi makanan § Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien § Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi § Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian. § Monitor adanya penurunan BB
dan gula darah § Monitor lingkungan selama makan § Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan § Monitor turgor kulit § Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht § Monitor mual dan muntah § Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan konjungtiva § Monitor intake nuntrisi § Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi § Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang adekuat dapat dipertahankan. § Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan § Kelola pemberan anti
emetik:..... § Anjurkan banyak minum § Pertahankan terapi IV line § Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oval |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan: -
Kehilangan volume cairan secara aktif -
Kegagalan mekanisme pengaturan DS : -
Haus DO: -
Penurunan turgor kulit/lidah -
Membran mukosa/kulit kering -
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi -
Pengisian vena menurun -
Perubahan status mental -
Konsentrasi urine meningkat -
Temperatur tubuh meningkat -
Kehilangan berat badan secara tiba-tiba -
Penurunan urine output -
HMT meningkat -
Kelemahan |
NOC:
v Fluid balance v Hydration v Nutritional
Status : Food and Fluid Intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: v Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan v Orientasi terhadap waktu dan tempat baik v Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal v Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal v pH urin dalam batas normal v Intake oral dan intravena adekuat |
NIC : ·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan ·
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, total protein ) ·
Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam ·
Kolaborasi pemberian cairan IV ·
Monitor status nutrisi ·
Berikan cairan oral ·
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) ·
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk ·
Atur kemungkinan tranfusi ·
Persiapan untuk tranfusi ·
Pasang kateter jika perlu ·
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : -
Mekanisme pengaturan melemah -
Asupan cairan berlebihan DO/DS : -
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat -
Asupan berlebihan dibanding output -
Distensi vena jugularis -
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion -
Oliguria, azotemia -
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan |
NOC :
v Electrolit and
acid base balance v Fluid balance v Hydration Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria: v Terbebas dari
edema, efusi, anaskara v Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu v Terbebas dari distensi vena jugularis, v Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign DBN v Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung |
NIC : ·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·
Pasang urin kateter jika diperlukan ·
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin ) ·
Monitor vital sign ·
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites) ·
Kaji lokasi dan luas edema ·
Monitor masukan makanan / cairan ·
Monitor status nutrisi ·
Berikan diuretik sesuai interuksi ·
Kolaborasi
pemberian obat: .................................... ·
Monitor berat badan ·
Monitor elektrolit ·
Monitor tanda dan gejala dari odema |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : -
Prosedur Infasif -
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan -
Malnutrisi -
Peningkatan paparan lingkungan patogen -
Imonusupresi -
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi) -
Penyakit kronik -
Imunosupresi -
Malnutrisi -
Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan
peristaltik) |
NOC
: v Immune Status v Knowledge :
Infection control v Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: v Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi v Jumlah leukosit
dalam batas normal v Menunjukkan
perilaku hidup sehat v Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam
batas normal |
NIC
: · Pertahankan teknik aseptif · Batasi pengunjung bila perlu · Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan keperawatan · Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung · Ganti letak IV perifer dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum · Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi kandung kencing · Tingkatkan intake nutrisi · Berikan terapi
antibiotik:................................. ·
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ·
Pertahankan teknik isolasi k/p ·
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase ·
Monitor adanya luka ·
Dorong masukan cairan ·
Dorong istirahat ·
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi ·
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : ·
Tirah
Baring atau imobilisasi ·
Kelemahan
menyeluruh ·
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya
hidup yang dipertahankan. DS: ·
Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan atau kelemahan. ·
Adanya dyspneu
atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO : ·
Respon
abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas ·
Perubahan
ECG : aritmia, iskemia |
NOC :
v Self Care :
ADLs v Toleransi
aktivitas v Konservasi
eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria
Hasil : v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR v Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara
mandiri v Keseimbangan aktivitas dan istirahat |
NIC : v Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas v Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan v Monitor nutrisi
dan sumber energi yang adekuat v Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan v Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) v Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien v Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. v Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan v Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial v Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan v Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek v Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai v Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan diwaktu luang v Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas v Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas v
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan v
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
: Eksternal :
-
Hipertermia atau hipotermia -
Substansi kimia -
Kelembaban -
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint) -
Immobilitas fisik -
Radiasi -
Usia yang ekstrim -
Kelembaban kulit -
Obat-obatan Internal : -
Perubahan status metabolik -
Tonjolan tulang -
Defisit imunologi -
Berhubungan dengan dengan perkembangan -
Perubahan sensasi -
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) -
Perubahan status cairan -
Perubahan pigmentasi -
Perubahan sirkulasi -
Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: -
Gangguan pada bagian tubuh -
Kerusakan lapisa kulit (dermis) -
Gangguan permukaan kulit (epidermis) |
NOC
:
Tissue
Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan
sekunder Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil: v Integritas
kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi) v Tidak ada luka/lesi pada kulit v Perfusi
jaringan baik v Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami v Menunjukkan
terjadinya proses penyembuhan luka |
NIC : Pressure
Management § Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar § Hindari kerutan pada tempat tidur § Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering § Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam sekali § Monitor kulit akan adanya kemerahan § Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah yang tertekan § Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien § Monitor status nutrisi pasien § Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat § Kaji lingkungan dan
peralatan yang menyebabkan tekanan § Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus § Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan luka § Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP, vitamin § Cegah kontaminasi feses dan
urin § Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril § Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan,
ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: -
Insomnia -
Kontak mata
kurang -
Kurang istirahat -
Berfokus pada
diri sendiri -
Iritabilitas -
Takut -
Nyeri perut -
Penurunan TD dan
denyut nadi -
Diare, mual,
kelelahan -
Gangguan tidur -
Gemetar -
Anoreksia, mulut
kering -
Peningkatan TD,
denyut nadi, RR -
Kesulitan
bernafas -
Bingung -
Bloking dalam
pembicaraan -
Sulit
berkonsentrasi |
NOC : -
Kontrol
kecemasan -
Koping Setelah dilakukan
asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: v Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala
cemas v Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas v Vital sign
dalam batas normal v Postur tubuh,
ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan |
NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ·
Gunakan pendekatan yang menenangkan ·
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien ·
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur ·
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut ·
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis ·
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien ·
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi ·
Dengarkan dengan penuh perhatian ·
Identifikasi tingkat kecemasan ·
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan ·
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi ·
Kelola pemberian obat anti cemas:........ |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Takut berhubungan
dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi
DM, ditandai dengan DS
: Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan diri, cemas DO
: Penurunan
produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital |
NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama......takut klien teratasi dengan kriteria hasil : -
Memiliki
informasi untuk mengurangi takut -
Menggunakan
tehnik relaksasi -
Mempertahankan
hubungan sosial dan fungsi peran -
Mengontrol respon
takut |
NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang
proses penyakit Jelaskan semua tes dan
pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement
positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang
berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan
yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara
verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang
yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik relaksasi |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Penurunan
curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre
load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS: -
Aritmia, takikardia, bradikardia -
Palpitasi, oedem -
Kelelahan -
Peningkatan/penurunan JVP -
Distensi vena jugularis -
Kulit dingin dan lembab -
Penurunan denyut nadi perifer -
Oliguria, kaplari refill lambat -
Nafas pendek/ sesak nafas -
Perubahan warna kulit -
Batuk, bunyi jantung S3/S4 -
Kecemasan |
NOC :
·
Cardiac
Pump effectiveness ·
Circulation
Status ·
Vital
Sign Status ·
Tissue
perfusion: perifer Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan
kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil: v Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi) v Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan v Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites v Tidak ada
penurunan kesadaran v AGD dalam batas
normal v Tidak ada
distensi vena leher v Warna kulit
normal |
NIC : v Evaluasi adanya nyeri dada v Catat adanya disritmia jantung v Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput v Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal jantung v Monitor balance cairan v Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan antiaritmia v Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari kelelahan v Monitor toleransi aktivitas pasien v Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu v Anjurkan untuk menurunkan stress § Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR § Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri § Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan § Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah aktivitas § Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung § Monitor frekuensi dan irama
pernapasan § Monitor pola pernapasan abnormal § Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit § Monitor sianosis perifer § Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) § Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign § Jelaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen § Sediakan informasi untuk
mengurangi stress § Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung § Kelola pemberian
antikoagulan untuk mencegah trombus perifer § Minimalkan stress lingkungan |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Perfusi
jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DS: -
Nyeri dada -
Sesak nafas DO -
AGD
abnormal -
Aritmia -
Bronko
spasme -
Kapilare
refill > 3 dtk -
Retraksi
dada -
Penggunaan
otot-otot tambahan |
NOC
: v Cardiac pump
Effectiveness v Circulation
status v Tissue
Prefusion : cardiac, periferal v Vital Sign
Statusl Setelah dilakukan
asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan
kriteria hasil: v Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang
diharapkan v CVP dalam batas normal v Nadi perifer kuat dan simetris v Tidak ada oedem perifer dan asites v Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal v Bunyi jantung abnormal tidak ada v Nyeri dada tidak ada v Kelelahan yang ekstrim tidak ada v Tidak ada
ortostatikhipertensi |
NIC : v Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan
faktor-faktor presipitasi) v Observasi perubahan ECG v Auskultasi suara jantung dan paru v Monitor irama dan jumlah denyut jantung v Monitor angka PT, PTT dan AT v Monitor elektrolit (potassium dan magnesium) v Monitor status cairan v Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi v Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan v Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama
BAB v Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak v Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan diuretik. v Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan) |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Perfusi
jaringan cerebral tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DO -
Gangguan
status mental -
Perubahan
perilaku -
Perubahan
respon motorik -
Perubahan
reaksi pupil -
Kesulitan
menelan -
Kelemahan
atau paralisis ekstrermitas -
Abnormalitas
bicara |
NOC
: v Circulation
status v Neurologic
status v Tissue
Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria
hasil: v Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang
diharapkan v Tidak ada
ortostatikhipertensi v Komunikasi
jelas v Menunjukkan
konsentrasi dan orientasi v Pupil seimbang
dan reaktif v Bebas dari
aktivitas kejang v Tidak mengalami
nyeri kepala |
NIC : v Monitor TTV v Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi v Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala v Monitor level kebingungan dan orientasi v Monitor tonus otot pergerakan v Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis v Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus v Monitor status cairan v Pertahankan parameter hemodinamik v Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
konsisi pasien dan order medis |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Perfusi
jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DS: -
Nyeri -
perut -
Mual DO -
Distensi
abdominal -
Bising
usus turun/ tidak ada |
NOC
: v Bowl
Elimination v Circulation
status v Electrolite and
Acid Base Balance v Fluid Balance v Hidration v Tissue
perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan
asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi
dengan kriteria hasil: v Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas
normal v Tidak ada nyeri perut v Bising usus normal v Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal v Distensi vena leher tidak ada v Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan
otot normal v Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal v Tidak ada bunyi nafas tambahan v Intake output seimbang v Tidak ada oedem perifer dan asites v Tdak ada rasa haus yang abnormal v Membran mukosa lembab v Hematokrit dalam batas normal |
NIC : v Monitor TTV v Monitor elektrolit v Monitor irama jantung v Catat intake dan output secara akurat v Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice) v Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order v Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah
zat gizi yang dibutuhkan v Pasang NGT jika perlu v Monitor output gaster |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Perfusi
jaringan renal tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DO -
Penigkatan
rasio ureum kreatinin -
Hematuria -
Oliguria/
anuria -
Warna
kulit pucat -
Pulsasi
arterial tidak teraba |
NOC
: v Circulation
status v Electrolite and
Acid Base Balance v Fluid Balance v Hidration v Tissue
Prefusion : renal v Urinari
elimination Setelah dilakukan
asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan
kriteria hasil: v Tekanan systole dan diastole dalam batas normal v Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan
kekuatan otot v Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas
normal v Tidak ada distensi vena leher v Tidak ada bunyi paru tambahan v Intake output seimbang v Tidak ada oedem perifer dan asites v Tdak ada rasa haus yang abnormal v Membran mukosa lembab v Hematokrit dbn v Warna dan bau urin dalam batas normal |
NIC : v Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik,
dan keadekuatan dinding nadi) v Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum
osmolalitas dan urin v Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP
menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites) v Pertahankan intake dan output secara akurat v Monitor TTV Pasien Hemodialisis: v Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas
kejang v Observasi reaksi tranfusi v Monitor TD v Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit v Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur v Kaji status mental v Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis: v Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB v Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur v Monitor adanya respiratory distress v Monitor banyaknya dan penampakan cairan v Monitor tanda-tanda infeksi |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Defisit perawatan diri Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/
kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting |
NOC : v Self care :
Activity of Daily Living (ADLs) Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas
dengan kriteria hasil: v Klien terbebas
dari bau badan v Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs v Dapat melakukan
ADLS dengan bantuan |
NIC : Self
Care assistane : ADLs §
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. § Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan. § Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
self-care. § Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki. § Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya. § Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. §
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. § Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal : -
Hipertermia atau hipotermia -
Substansi kimia -
Kelembaban udara -
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint) -
Immobilitas fisik -
Radiasi -
Usia yang ekstrim -
Kelembaban kulit -
Obat-obatan -
Ekskresi dan sekresi Internal : -
Perubahan status metabolik -
Tulang menonjol -
Defisit imunologi -
Berhubungan dengan dengan perkembangan -
Perubahan sensasi -
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) -
Perubahan pigmentasi -
Perubahan sirkulasi -
Perubahan turgor (elastisitas kulit) -
Psikogenik |
NOC : -
Tissue
Integrity : Skin and Mucous Membranes -
Status Nutrisi -
Tissue
Perfusion:perifer -
Dialiysis Access
Integrity Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. Gangguan integritas kulit
tidak terjadi dengan kriteria hasil: v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan v Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada
daerah kulit yang mengalami gangguan v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera berulang v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami v Status nutrisi adekuat v Sensasi dan warna kulit normal |
NIC : Pressure Management § Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar § Hindari kerutan padaa tempat tidur § Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering § Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam sekali § Monitor kulit akan adanya kemerahan § Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah yang tertekan § Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien § Monitor status nutrisi pasien § Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat § Gunakan pengkajian risiko
untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton) § Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan
titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. § Jaga kebersihan alat tenun § Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin § Monitor serum albumin dan transferin |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan
tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : -
Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas DO: -
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria -
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal -
Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang
hari) -
Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) -
Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam |
NOC : v Nutritional
Status : food and Fluid Intake v Nutritional
Status : nutrient Intake v Weight control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…. Ketidak seimbangan nutrisi
lebih teratasi dengan kriteria hasil: v Mengerti factor yang meningkatkan berat badan v Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien v Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk
mengontrol berat badan v Penurunan berat
badan 1-2 pounds/mgg v Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari |
NIC : Weight Management v
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB v
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi BB v
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB v
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB v
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan v Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management § Kaji adanya alergi makanan § Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien. §
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe §
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C § Berikan substansi gula §
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi §
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) §
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. §
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori § Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi §
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance v Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB v Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB v Tentukan tujuan
penurunan BB v Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan v Ajarkan
pemilihan makanan |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS: -
Laporan secara verbal DO: -
Posisi untuk menahan nyeri -
Tingkah laku berhati-hati -
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai) -
Terfokus pada diri sendiri -
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) -
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) -
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) -
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku) -
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) -
Perubahan dalam nafsu makan dan minum |
NOC
: v Pain Level, v pain control, v comfort level Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil: · Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) · Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri · Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri) · Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang · Tanda vital
dalam rentang normal · Tidak mengalami
gangguan tidur |
NIC
: § Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi § Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan § Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan § Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan § Kurangi faktor presipitasi nyeri § Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi § Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin § Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ……... § Tingkatkan istirahat § Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur § Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian analgesik pertama kali |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Nyeri
Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) DS: -
Kelelahan -
Takut untuk injuri ulang DO: -
Atropi otot -
Gangguan aktifitas -
Anoreksia -
Perubahan pola tidur -
Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan) |
NOC: v Comfort level v Pain control v Pain level Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria
hasil: v Tidak ada gangguan tidur v Tidak ada gangguan konsentrasi v Tidak ada gangguan hubungan interpersonal v Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara
verbal v Tidak ada tegangan otot |
NIC : Pain Manajemen -
Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri -
Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat -
Kelola anti analgetik ........... -
Jelaskan pada pasien penyebab nyeri -
Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung) |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : -
Gangguan metabolisme sel -
Keterlembatan perkembangan -
Pengobatan -
Kurang support lingkungan -
Keterbatasan ketahan kardiovaskuler -
Kehilangan integritas struktur tulang -
Terapi pembatasan gerak -
Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik -
Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia -
Kerusakan persepsi sensori -
Tidak nyaman, nyeri -
Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler -
Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina -
Depresi mood atau cemas -
Kerusakan kognitif -
Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa -
Keengganan untuk memulai gerak -
Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning -
Malnutrisi selektif atau umum DO: -
Penurunan waktu reaksi -
Kesulitan merubah posisi -
Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek) -
Keterbatasan motorik kasar dan halus -
Keterbatasan ROM -
Gerakan disertai nafas pendek atau tremor -
Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL -
Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi |
NOC : v Joint Movement
: Active v Mobility Level v Self care :
ADLs v Transfer performance Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil: v Klien meningkat
dalam aktivitas fisik v Mengerti tujuan
dari peningkatan mobilitas v Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah v Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi
(walker) |
NIC : Exercise therapy : ambulation § Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien
saat latihan §
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan §
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera §
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi § Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi § Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan § Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps. §
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. §
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata,
kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan |
NOC : ·
Knowledge
: Personal Safety ·
Safety
Behavior : Fall Prevention ·
Safety
Behavior : Fall occurance ·
Safety
Behavior : Physical Injury ·
Tissue
Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama….klien tidak mengalami trauma dengan kriteria
hasil: -
pasien terbebas dari trauma fisik |
NIC : Environmental
Management safety § Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien § Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
pasien § Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) § Memasang side rail tempat tidur § Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih § Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau pasien. § Membatasi pengunjung § Memberikan penerangan yang cukup § Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien. § Mengontrol lingkungan dari kebisingan § Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan § Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit. |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Risiko Injury Faktor-faktor risiko : Eksternal -
Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan
dan atau perlengkapan; mode transpor
atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan) -
Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme) -
Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet,
kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan) Internal -
Psikolgik (orientasi afektif) -
Mal nutrisi -
Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia -
Perubahan faktor pembekuan, -
Trombositopeni -
Sickle cell -
Thalassemia, -
Penurunan Hb, -
Imun-autoimum tidak berfungsi. -
Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) -
Disfugsi gabungan -
Disfungsi efektor -
Hipoksia jaringan -
Perkembangan
usia (fisiologik, psikososial) -
Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas) |
NOC : Risk
Kontrol Immune
status Safety
Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Klien
tidak mengalami injury dengan kriterian hasil: v Klien terbebas
dari cedera v Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah
injury/cedera v Klien mampu menjelaskan factor risiko dari
lingkungan/perilaku personal v Mampumemodifikasi
gaya hidup untukmencegah injury v Menggunakan
fasilitas kesehatan yang ada v Mampu mengenali perubahan status kesehatan |
NIC : Environment
Management (Manajemen lingkungan) § Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien § Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
pasien § Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) § Memasang side rail tempat tidur § Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih § Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau pasien. § Membatasi pengunjung § Memberikan penerangan yang cukup § Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien. § Mengontrol lingkungan dari kebisingan § Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan § Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit. |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Mual berhubungan dengan: -
Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin -
Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit oesofagus / pankreas. -
Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas. DS: -
Hipersalivasi -
Penigkatan reflek menelan -
Menyatakan mual / sakit perut |
NOC: v Comfort level v Hidrasil v Nutritional
Status Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. mual pasien teratasi dengan kriteria
hasil: v Melaporkan bebas dari mual v Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual v Nutrisi adekuat v Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik,
tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal |
NIC : Fluid Management -
Pencatatan intake output secara akurat -
Monitor status nutrisi -
Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign
adekuat) -
Anjurkan untuk makan pelan-pelan -
Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual -
Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan -
Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat -
Berikan terapi IV kalau perlu -
Kelola pemberian anti emetik........ |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Diare berhubungan dengan -
psikologis: stress dan cemas tinggi -
Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi, penyalah gunaan laksatif,
penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per NGT -
Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit DS: -
Nyeri perut -
Urgensi -
Kejang perut DO: -
Lebih dari 3 x BAB perhari -
Bising usus hiperaktif |
NOC: v Bowl
Elimination v Fluid Balance v Hidration v Electrolit and
Acid Base Balance Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: v Tidak ada diare v Feses tidak ada darah dan mukus v Nyeri perut tidak ada v Pola BAB normal v Elektrolit normal v Asam basa normal v Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital
sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normaL |
NIC : Diare Management -
Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses -
Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal -
Evaluasi jenis intake makanan -
Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi -
Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare -
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses -
Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu -
Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap -
Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) -
Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi -
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Konstipasi berhubungan dengan o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupi o
Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o Toileting tidak adekuat:
posisi defekasi, privasi o Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif. o Mekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah,
abses rektum, tumor o Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk DS: -
Nyeri perut -
Ketegangan perut -
Anoreksia -
Perasaan tekanan pada rektum -
Nyeri kepala -
Peningkatan tekanan abdominal -
Mual -
Defekasi dengan
nyeri DO: -
Feses dengan darah segar -
Perubahan pola BAB -
Feses berwarna gelap -
Penurunan frekuensi BAB -
Penurunan volume feses -
Distensi abdomen -
Feses keras -
Bising usus hipo/hiperaktif -
Teraba massa abdomen atau rektal -
Perkusi tumpul -
Sering flatus -
Muntah |
NOC: v Bowl
Elimination v Hidration Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi pasien teratasi dengan
kriteria hasil: v Pola BAB dalam batas normal v Feses lunak v Cairan dan serat adekuat v Aktivitas adekuat v Hidrasi adekuat |
NIC : Manajemen konstipasi -
Identifikasi
faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi -
Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis -
Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien -
Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus -
Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap -
Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi -
Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang
lama -
Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan -
Dorong peningkatan aktivitas yang optimal -
Sediakan privacy dan keamanan selama BAB |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Gangguan pola tidur berhubungan dengan: -
Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola
aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian. -
Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan,
medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. Fisiologis : Demam, mual,
posisi, urgensi urin. DS: -
Bangun lebih awal/lebih lambat -
Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : -
Penurunan kemempuan fungsi -
Penurunan proporsi tidur REM -
Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. -
Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur -
Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia |
NOC: v Anxiety Control v Comfort Level v Pain Level v Rest : Extent
and Pattern v Sleep : Extent
ang Pattern Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. gangguan
pola tidur pasien teratasi dengan
kriteria hasil: v Jumlah jam tidur dalam batas normal v Pola tidur,kualitas dalam batas normal v Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat v Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur |
NIC : Sleep Enhancement -
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur -
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat -
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) -
Ciptakan lingkungan yang nyaman -
Kolaburasi pemberian obat tidur |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuat DS: -
Disuria -
Bladder terasa penuh DO : -
Distensi bladder -
Terdapat urine residu -
Inkontinensia
tipe luapan -
Urin output sedikit/tidak ada |
NOC: v Urinary
elimination v Urinary
Contiunence Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. retensi urin pasien
teratasi dengan kriteria hasil: v Kandung kemih kosong secarapenuh v Tidak ada residu urine >100-200 cc v Intake cairan dalam rentang normal v Bebas dari ISK v Tidak ada spasme bladder v Balance cairan seimbang |
NIC : Urinary Retention Care -
Monitor intake dan output -
Monitor penggunaan obat antikolinergik -
Monitor derajat distensi bladder -
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine -
Sediakan privacy untuk eliminasi -
Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. -
Kateterisaai jika perlu -
Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan
konsistensi urine) |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan
mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan,
gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO : -
Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan) |
NOC: v Tissue
integrity : skin and mucous membranes v Wound healing :
primary and secondary intention Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan pasien
teratasi dengan kriteria hasil: v Perfusi jaringan normal v Tidak ada tanda-tanda infeksi v Ketebalan dan tekstur jaringan normal v
Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera
berulang v Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka |
NIC : Pressure ulcer
prevention Wound care -
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar -
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering -
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali -
Monitor kulit akan adanya kemerahan -
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan -
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien -
Monitor status nutrisi pasien -
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat -
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan -
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus -
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka -
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin -
Cegah kontaminasi feses dan urin -
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril -
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka -
Hindari kerutan pada tempat tidur |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) DS: -
Depersonalisasi bagian tubuh -
Perasaan negatif tentang tubuh -
Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : -
Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh -
Kehilangan bagian tubuh -
Bagian tubuh tidak berfungsi |
NOC: v Body image v Self esteem Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. gangguan body image pasien
teratasi dengan kriteria hasil: v Body image
positif v Mampu
mengidentifikasi kekuatan personal v Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh v Mempertahankan interaksi sosial |
NIC : Body image enhancement -
Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya -
Monitor frekuensi mengkritik dirinya -
Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit -
Dorong klien mengungkapkan perasaannya -
Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu -
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan
terapi, konflik keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan,
defisit support sosial DS: -
Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan -
Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen
pengobatan/perawatan, -
Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : -
Percepatan gejala-gejala penyakit |
NOC: v Complience
Behavior v Knowledge :
treatment regimen Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. manejemen regimen
terapeutik tidak efektif pasien
teratasi dengan kriteria hasil: v Mengembangkan
dan mengikuti regimen terapeutik v Mampu mencegah perilaku yang berisiko v Menyadari dan mencatat tanda-tanda perubahan status
kesehatan |
NIC : Self Modification
assistance -
Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan -
Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang
berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup -
Hargai alasan pasien -
Hargai pengetahuhan pasien -
Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien -
Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan yang
direkomendasikan -
Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan |
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
Kelelahan berhubungan dengan -
psikologis: kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress -
Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu -
Situasi: Kejadian hidup yang negatif, -
Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang
buruk, gangguan tidur. DS: -
Gangguan konsentrasi -
Tidak tertarik pada lingkungan -
Meningkatnya komplain fisik -
Kelelahan -
Secara verbal menyatakan kurang energi DO: -
Penurunan kemampuan -
Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas -
Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur -
Kurang energi -
Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik |
NOC: v Activity Tollerance v Energy Conservation v Nutritional Status: Energy Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. kelelahan pasien teratasi dengan
kriteria hasil: v Kemampuan aktivitas adekuat v Mempertahankan nutrisi
adekuat v Keseimbangan aktivitas dan
istirahat v Menggunakan tehnik energi
konservasi v Mempertahankan interaksi
sosial v Mengidentifikasi
faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan v Mempertahankan kemampuan
untuk konsentrasi |
NIC : Energy Management -
Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah
respirasi) -
Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien -
Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas -
Monitor intake nutrisi -
Monitor pemberian dan efek samping obat depresi -
Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan -
Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan -
Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit -
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan
tinggi energi -
Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya -
Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan -
Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik) -
Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas -
Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi |
Komentar
Posting Komentar