PADA NY. Y G1P0A0 PART 42-43 MINGGU KALA 1 FASE LATEN
DI RUANG BERSALIN RSUD DR. XX
PENGKAJIAN
No. Rekam Medik : 01208871 Tgl Masuk RS : 26/11/2019
Ruang/Kelas : R. Bersalin Tgl Pengkajian : 26/11/2019, Jam 14.00 WIB
IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 19 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Sunda/Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat :
Dx. Medis/ GPA : G1P0A0 Part 42-43 Minggu Kala I Fase laten
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Tgl Lahir / Usia : 24 Tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama :Islam
Suku/ Bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : V
Hubungan dengan Klien : Suami
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan Masuk RS : pada tanggal 25 November 2019 pasien mengatakan hamil 9 bulan, mules-mules sejak pukul 02.00 WIB, keluar air dari jalan lahir sejak pukul 05.00 WIB dan gerakan bayi masih dirasakan ibu, sehingga pasien ke puskesmas lembang pukul 10.30 WIB dengan hasil pmeriksaan TD 110/70 mmHg, TFU 35 cm, BJA 132x/menit, pembukaan 2 cm, ketuban (-) hijau, konsul dokter spesialis obgyn untuk rujuk ke RSUD dr. slamet Garut dan dapet therapy infus RL.
Keluhan Utama : Pada tanggal 26 November 2019 pukul 13.00 WIB datang ke ponek dengan mengeluh mules-mules. Pada saat dikaji di Ruang Bersalin Pukul 14.00 pasien mengeluh nyeri atau mulas-mulas yang semakin meningkat
Keluhan saat ini : Saat di Ponek, pasien mengeluh mulas-mulas, keluar air/ lendir darah dari jalan lahir, TD: 120/80 mmHg, nadi 96 x/menit, suhu 36,40C, pernapasan 24 x/menit, pembukaan 2 cm, ketuban (-) berwarna hijau, TFU 34 cm, dan lingkar perut 101 cm, his 1x101x251, DJJ 134x/menit, hasil pemeriksaan dalam portio tebal lunak. Diberikan therapy RL dan cek laboratorium.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Riw. Operasi : Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.
Riw. Perawatan : Pasien di rawat di RSUD dengan dignosa hiperemesi gravidarum
Riw. Penyakit : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti penyakit jantung, diabetes mellitus, anemia, asma, hepatitis, HIV, penyakit kelamin, penyakit ginjal, / penyakit lainnya kecuali penyakit hipertensi pada saat melahirkan anak pertama.
Riw. Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan, mau pun alergi lainnya.
Riw. Penggunaan Obat : Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat obatan.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit keturunan : pasien mengatakan anggota keluarganya tidak mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes mellitus ataupun jantung.
Penyakit Menular : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV, penyakit menular seksual baik pada keluarga mau pun suaminya.
RIWAYAT OBSTETRI
Riwayat Menstruasi
Usia Menarche : 12 Tahun
Siklus : Teratur/ 28 Hari
Lama Haid : 5 hari
Keluhan Haid : Nyeri haid (+), keluhan lain saat menstruasi tidak ada
Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1 kali, saat usia 19 tahun dan suaminya juga menikah 1 kali, saat usia 24 tahun (lama pernikahan 13 Bulan).
Riwayat Infertil (Tidak Ada)
Lama infertil : -
Pengobatan : -
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Pemakaian : Pasien menggunakan KB
Jenis KB : KBsuntik 1 bulan
Waktu & Durasi : Pasien menggunakan KB suntik 1 bulan dan dilepas
karena ingin punya anak selama 4 bulan
Keluhan : Tidak ada
Perencanaan KB Selanjutnya : Setelah kelahiran ini, pasien berencana menggunakan KB kembali, yaitu menggunakan IUD sesuai dengan yang ditawari bidan
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Sebelumnya
Anak ke- | Tgl lahir/ umur |
L/P | PB/ BB | Usia kehamilan | Jenis persalinan | Penolong persalinan | Tempat bersalin | Keluhan & penyulit saat kehamilan, persalinan, nifas |
Kondisi |
1 | 2019 | Hamil sekarang ini |
Riwayat Kehamilan Sekarang
Status Obstetri : G1P0A0
HPHT : 10/2/2019
TP : 10/11/2019
Kehamilan direncanakan
Kehamilan ini telah direncanakan dan memang diinginkan oleh pasien dan suaminya
Pasien melakukan pemeriksaan kehamilannya secara rutin di posyandu sejak awal kehamilan, jumlah kunjungan sebanyak 9 kali. Pasien mengikuti anjuran bidan termasuk untuk mengkonsumsi vitamin kehamilan, tablet Fe, makan bernutrisi, dan menghindari konsumsi jamu/ obat- obatan tanpa resep dokter. Pasien terakhir memeriksakan kehamilannya 1 minggu yang lalu karena kehamilannya telah memasuki waktu taksiran partus, dikatakan kondisi ibu dan janin baik dan disarankan kembali lagi 1 minggu kemudian atau bila ada tanda-tanda persalinan. Selama ANC, pasien pernah memeriksakan kehamilannya dengan USG dikatakan kondisi janin baik.
Pasien mendapatkan talet Fe dari bidan dan meminumnya Secara teratur.
Pada trimester ini pasien tidak merasakan keluhan, gerakan janin sudah dirasakan pasien saat usia kehamilan 4 bulan
Riwayat Trimester III: Pada trimester ini pasien tidak merasakan keluhan
Kebersediaan Rawat : Pasien mengatakan setelah pulih ingin segera pulang setelah Melahirkan
Kebersihan rooming in: Pasien Menginginkan untuk dapat dirawat bersama dengan bayinya
Kebutuhan Edukasi: Rencana perawatan pasien dan bayi, pemberian ASI eksklusif, perencanaan KB
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Sebelumnya
Pada kehamilannya, pasien mengalami keluhan mual muntah di awal usia kehamilan, makan minum berkurang namun meningkat kembali seiring keluhan berkurang dan hilang.
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
TTV : TD : 120/80 mmHg N : 96 x/Menit
R : 24 x/Menit S : 36,4 oC
Antropometri : TB 161 cm
Kategori IMT (Depkes RI) :
< 17,0 : Kurus tk berat
17,0-18,4 : Kurus tk ringan
18,5-25,0 : Normal
25,1-27,0 : Gemuk tk ringan
˃ 27,0 : Gemuk tk berat
BB sebelum hamil : 66 IMT : 25 (Gemuk tk ringan)
BB setelah hamil : 77 IMT: 29 (Gemuk tk berat)
Nyeri :
Tipe : Akut
P : Faktor pencetus karena kontraksi,
Q : Nyeri terasa mulas dan kencang-kencang,
R : Lokasi nyeri pada area perut menyebar ke punggung,
S : Skala berada pada tingkat 8 derajat nyeri berat,
T : Terus menerus
Pemeriksaan Per Sistem Sistem Respirasi
|
Pola Nafas | : | Normal |
Tipe Pernapasan | : | Mulut dan hidung tanpa disertai penggunaan cuping hidung |
Retraksi | : | Tidak Ada |
Suara | : | Vesikuler kanan kiri, tidak ada ronchi maupun wheezing |
Batuk | : | Tidak Ada |
Perkusi | : | Sonor/ Normal |
Sistem Kardiovaskuler
|
Sirkulasi | : | CRT < 2 detik, tidak ada peningkatan JVP, clubbing finger (-), palpitasi (-), nyeri dada (-) |
Edema | : | (-) |
Bunyi Jantung | : | Tunggal/ murni tanpa disertai suara jantung tambahan, murmur, maupun gallop |
Sistem Gastrointestinal
|
Mulut | : | Mukosa bibir lembab |
Abdomen | : | Tidak ada distensi, BU normal (7 per menit) |
Anus & Rektum | : | Tidak ada benjolan atau hemoroid |
Sistem Integumen
|
Rambut | : | Bersih, warna hitam, sebaran merata, tidak rontok |
Kuku | : | Pendek |
Turgor | : | Elastis |
Mukosa | : | Kering |
Luka | : | Tidak ada luka |
Cloasma Grav. | : | (-) |
Linea Stretch Mark | : : | Nigra Ada di bagian perut bawah dan paha atas |
Sistem Reproduksi
|
Payudara | : | Bentuk simetris, tidak ada massa, tidak bengkak, masih lembek, tidak ada nyeri, putting menonjol, areola cokelat kehitaman, kolostrum (+) |
Abdomen | : | TFU LP Kontraksi | : 34 cm : 101 cm : (+) |
|
| Leopold I | : Bagian teratas bokong |
|
| Leopold II | : Punggung kiri |
|
| Leopold III | : Bagian terendah kepala janin, sudah memasuki PAP |
|
| Leopold IV | : Penurunan kepala 4/5 |
|
| DJJ | : 134 x/menit, kuat reguler (pemantauan lebih lanjut di partograf) |
Genetalia | : | Bersih, terdapat lendir blood show, tidak ada varises. Pemeriksaan dalam ditemukan pembukaan serviks 2 cm, portio teraba tebal, lunak, selaput ketuban(-) |
| Sistem Urinaria
|
| Pasien mengeluh mulasa, BAK sering sehingga menggunakan diapers agar tidak naik turun bed untuk ke toilet, warna urin kuning, keluhan lain tidak ada. |
| Sistem Muskuloskeletal
|
| Pasien dapat bergerak bebas, tidak ada edema, nyeri (-), kelainan maupun keluhan lain yang mengganggu pergerakan pasien. |
| Sistem Neurologi dan Sensori
Kesadaran CM (GCS 15), tidak ada nyeri kepala, kejang, paralisis, parese, parestesi, maupun malaise, pupil isokor, reflek patella (+)/(+).
|
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (26/11/2019)
Nama Test | Hasil | Unit | Nilai Normal |
Hematologi PT-INR Masa Prothrombin (PT) INR APTT Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit IMUNOSEROLOGI HIV HBsAg Kimia Klinik AST (SGOT) ALT (SGPT) |
12.8 1.02 28.8
13.0 37 14.380 396.000 4.45
Negatif Negatif
28 14 |
detik % detik
g/dL % /mm3 /mm3 juta/mm3
Unit
U/L U/L |
10,9 - 14,4 0,83 - 1,16 23,9 - 39,3
12,0 - 16,0 35 - 47 3.800 - 10.600 150.000 - 440.000 3,6 - 5,6
Non Reaktif Negatif
3 - 45 0 - 35 |
PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
Nutrisi
| : | Frekuensi : Biasanya pasien makan 2 kali/hari, makan snack seperti kue kering sehari 6 kali Komposisi : Nasi, lauk (biasanya tempe, tahu, telur, ayam, ikan), sayur Terakhir makan nasi : pagi-pagi dan siang makan roti. Pemenuhan nutrisi saat persalinan : Pasien membawa bekal roti kering yang sesekali di makan oleh pasien jika tidak ada mulas. |
Cairan
| : | Oral : Pasien membawa bekal minuman air putih 1 botol (1500 ml). Sejak masuk RS kurang lebih sudah minum sebanyak 500 ml air putih. Parenteral : Infus RL |
Eliminasi
BAK
BAB |
:
: |
Pasien mengatakan sering BAK, warna kuning, frekuensi 6-9 kali/hari, terpasang Pempers Pasien mengatakan BAB seperti sebelum hamil, konsistensi lembek, terakhir BAB kemarin siang. |
Kebersihan Umum
| : | Pasien biasanya mandi 2 kali sehari, ganti baju dan pakaian dalam 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 hari sekali. Terakhir mandi, ganti pakaian, gosok gigi, keramas kemarin sore. |
Aktivitas
Istirahat
| :
: | Pasien seharinya-harinya beraktivitas sebagai ibu rumah tangga. Akhir-akhir ini tidurnya terasa kurang nyaman karena sering BAK dan mudah capek terutama pinggangnya pegal. Meskipun demikian, pasien mengatakan kebutuhan tidurnya cukup terpenuhi dengan tidur malam dari pukul 21.00-04.30 dengan intensitas bangun untuk BAK 2-3 kali semalam, serta pukul 13.00-15.00 pasien tidur siang. |
Seksual
| : | Pasien mengatakan diawal kehamilannya jarang melakukan hubungan seksual (kadang 3 minggu sekali) dan kembali normal saat memasuki bulan ke 6 (1 minggu dua kali). Namun, akhir-akhir ini pasien melakukan hubungan seksual sudah jarang, terakhir lupa kapan melakukan hubungan seksual. |
Dukungan
| : | Pasien mendapatkan dukungan positif dari suami dan keluarganya. |
DUKUNGAN PSIKOSOSIAL
Psikologis : Pasien mengatakan sudah siap menjalani persalinan karena memang sudah dinantikannya bersama keluarganya. Persalinan ini merupakan persalinan pertama dan berharap persalinannya normal dan berlangsung tidak terlalu lama.
Sosial : Pasien mengatakan mendapatkan dukungan penuh baik dari suami, keluarga besar, teman, maupun lingkungannya.
Ekonomi : Pasien mengatakan tidak khawatir terkait pembiayaan persalinan anak pertamanya dan pihak keluarga juga menyatakan kesiapannya membantu pasien apabila diperlukan terkait pembiayaan.
KEYAKINAN, BUDAYA, DAN SPIRITUAL
Pasien tidak memiliki keyakinan tertentu baik tentang pantangan dan anjuran makanan/minuman, kebiasaan, perawatan kehamilan, persalinan, nifas maupun program KB yang bertentangan dengan kesehatan.
LAPORAN PERSALINAN
PENGKAJIAN KALA I
Mulai Jam : 13.00 WIB
Tanda dan Gejala : Kontraksi semakin kuat, pembukaan 2 cm
TTV : TD 120/80 mmHg, N 96 x/menit, RR 24 x/manit, T 36,4 oC
Lama Kala I : + 5 Jam/ (Jam 13.00 - 18.00)
Keadaan Psikososial : Pasien mengatakan sudah siap menjalani persalinan karena
memang sudah dinantikannya bersama keluarganya. Persalinan
ini merupakan persalinan pertama dan berharap persaliannya
normal dan berlangsung tidak terlalu lama
Kebutuhan Khusus : Pasien mengatakan ingin didampingi oleh suami dan keluarga
selama persalinan dan ingin dirawat diruangan yang sama
dengan bayinya
Tindakan / Pengobatan : Pasien sedang dalam pemantauan pemberian cairan RL 500
cc/8 jam (20 tpm) dengan drip Oxitosin, observasi KU, TTV,
kemajuan persalinan, dan DJJ, rencana terminasi kehamilan
pervaginam. Obs. Kemajuan Persalinan : (Terlampir di
partograf)
Analisa Data
No | Data | Etiologi | Masalah |
1 | DS :
DO : N 96 x/menit, RR 24 x/menit Pembukaan 2 cm Kontraksi (+) Ibu pada Fase laten His 1x101x251 Penurunan kepala 4/5
| Kehamilan usia tua
| Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks, tekanan pada jaringn sekitar vagina
|
2 | DS : DO : His 1x101x251 TD 120/80 mmHg,
N 96 x/menit, RR 24 x/menit
| Kala I
Fase Laten
Kontraksi meningkat
Dilatasi uterus
Tekanan pada jaringan
Resiko distres janin | Resiko ditress janin berhubungan dengan kontraksi meningkat
|
3 | DS : Pasien mengatakan khawatir dengan persalinan karena sudah merasakan mulas sejak kemarin pukul 02.00 WIB dan sampai saat ini belum melahirkan Pasien mengatakan ingin didampingi oleh suami dan ibunya selama persalinan dan ingin dirawat diruangan yang sama dengan bayinya Pasien mengatakan tidak mengikuti kelas prenatal, namun pasien melakukan pemeriksaan kehamilannya secara rutin di posyandu sejak awal kehamilan
DO : N 96 x/menit, RR 24 x/menit
|
Proses persalinan
kurangnya terpapar informasi
kurang pengetahuan
ansietas | Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses persalinan
|
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No | Dignosa Keperawatan | Tujuan | Intervensi | Rasional |
1 | Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks, tekanan pada jaringan sekitar vagina
| Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit pasien mampu mengatasi nyerinya dan kooperatif, dengan keriteria evaluasi: Pasien secara verbal mengungkapkan kepuasan terhadap tindakan manajemen nyeri Pasien mampu mengikuti instruksi selama kontraksi Pasien mampu menggunakan teknik manajemen nyeri yang diajarkan Pasien tampak tenang dan rileks TTV dalam batas normal
(TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16-20 x/mnt) | Kaji persiapan kelahiran yang telah dilakukan pasien
| Penelitian menunjukkan bahwa persiapan kelahiran dapat mengurangi kebutuhan analgesi saat persalinan
|
Pantau TTV dan observasi skala nyeri
| Manifestasi fisiologis nyeri yang umum adalah peningkatan nadi, pernapasan, dan TD; dilatasi pupil dan otot tegang. Ketegangan otot yang berlebihan dapat mengganggu kemajuan persalinan |
Anjurkan ibu untuk berkemih setiap 2 jam sekali dan lakukan palpasi untuk mengkaji adanya distensi kandung kemih. Lakukan kateterisasi apabila diperlukan
| Kandung kemih yang penuh dapat menghalangi kerja uterus dan memenuhi rongga panggul (Samosir dan saidah, 2010)
|
Dorong dan bantu ibu untuk sering mengubah posisi sesuai dengan kenyamanan ibu (misalnya, berjalan, berdiri, duduk, berlutut, jongkok, terlentang, semi fowler, tidur miring/ sims)
| Ambulasi memberi pengalihan nyeri karena ibu berkonsentrasi pada stimulus, bukan kontraksi uterus
|
Dorong ibu melakukan ambulasi apabila ketuban utuh, tidak ada perdarahan per vagina, tidak ada gawat janin
| Meningkatkan rasa kendali dan mengurangi persepsi nyeri pada korteks serebral |
Mengajarkan dan dorong ibu menggunakan teknik manajemen nyeri seperti Massage counter pressure dan tehnik relaksasi nafas dalam
| Teknik Counter Pressure merupakan salah satu metode yang efektif untuk mengurangi nyeri tajam dan memberikan sensasi menyenangkan dan melawan rasa tidak nyaman pada saat kontraksi atau diantara kontraksi (Juniartati dan Widyawati, 2018) Relaksasi meningkatkan rasa kendali dan mengurangi persepsi nyeri pada korteks serebral |
Berikan informasi dan peragakan sesuai kebutuhan mengenai berbagai teknik yang dapat digunakan ibu dan pendamping persalinan untuk mengendalikan nyeri
| Beberapa teknik dapat dijadikan sebagai pilihan bagi ibu dan pendamping persalinan untuk meningkatkan kontrol terhadap nyeri. Kondisi ini meningkatkan harga diri dan koping ibu |
Pertimbangkan budaya pasien ketika mengevaluasi ekspresi nyeri dan pereda nyeri
| Dalam beberapa budaya, seseorang diharapkan mengkomunikasikan nyeri walaupun ringan, dibudaya lainnya diharuskan menolerir nyeri secara pasif. Tidak menangis/ mengerang bukan berarti tidak ada nyeri dan menangis/ mengerang keras tidak berarti membutuhkan obat nyeri |
Berikan tindakan kenyamanan lain, misalnya menjaga tempat tidur tetap bersih dan kering, pengaturan suhu ruangan yang nyaman, pengaturan lingkungan yang nyaman
| Menyingkirkan sumber lain yang dapat meningkatkan persepsi nyeri ibu |
2 | Resiko ditress janin berhubungan dengan kontraksi meningkat
| Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x60 menit janin tidak mengalami distress dengan criteria hasil : | Pantau DJJ
| DJJ harus dalam rentang 120-160 x/menit dengan variasi rata-rata percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerak janin dan kontraksi uterus |
Catat kemajuan persalinan
| Persalinan lama dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan pada ibu, stress berat, infeksi dan hemoragik karena rupture uteri menempatkan janin pada resiko tinggi terhadap hipoksia dan cedera |
Lakukan pemeriksaan Leopold
| Abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu, dan posterior melakukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan lama |
Posisikan ibu dengan posisi miring ke kiri
| Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah syndrome hipotensi terlentang |
3 | Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses persalinan
| Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan klien mampu mengontrol cemas dengan criteria evaluasi : Klien dapat memonitor intensitas cemas Klien dapat menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas Klien menggunakan tehnik relaksasi untuk menurunkan cemas Klien dapat mempertahankan hubungan social Klien dapat mempertahankan konsentrasi Ekspresi wajah klien tenang
| Kaji tingkat persiapan untuk proses kelahiran anak
| Untuk mengetahui apakah kekurangan informasi dapat menyebabkan kecemasan |
Pantau tanda-tanda ansietas
| Ansietas sedang akibat nyeri dapat meningkatkan kemampuan ibu untuk mengatasi nyerinya, namun ansietas berat dapat mengganggu proses persalinan. Ansietas meningkatkan kadar hormon stress (endorfin, edrenokortikotropik, kortisol, epinefrin). Peningkatan hormon tersebut mengurangi kontraktilitas uterus. Selain itu, stress menggganggu sintesis adenosin |
Observasi peningkatan ansietas atau nyeri yang tidak diperkirakan/tidak biasa selama pemeriksaan dalam atau prosedur lain yang mengekspos tubuh
| Pemeriksaan dan prosedur yang dilakukan dapat meningkatkan ansietas |
Evaluasi DJJ, kontraksi uterus, dan tanda tanda vital ibu
| Ansietas dapat menyebabkan pelepasan epineprin dan norepineprin secara berlebihan, yang meningkatkan nadi dan TD. Ansietas juga dapat menekan kontraksi uterus dengan mengurangi cadangan glukosa dan selanjutnya sintesis ATP yang diperlukan untuk memberi tenaga bagi kontraksi uterus |
Berikan lingkungan yang nyaman
| Lingkungan yang nyaman dapat mengurangi kecemasan |
Berikan privasi selama pemeriksaan dan prosedur; berikan penutup, tarik tirai, dan tutup pintu untuk meminimalkan pengeksposan tubuh
| Menunjukan penghargaan pada ibu dan membina hubungan saling percaya |
Berikan perhatian dengan bentuk kehadiran, pertolongan pemenuhan kebutuhan makan-minum dan mobilisasi
| Mengurangi rasa takut dan meningkatkan ketenangan dengan adanya perhatian |
Berikan penjelasan dan informasi tentang kemajuan persalinan serta kondisi janin, tunjukkan hasil pemerikaan DJJ
| Informasi meningkatkan pemahaman, memberikan rasa kendali, menyingkirkan ketakutan terhadap hal yang tidak diketahui atau kesalahan persepsi yang dialami ibu |
IMPLEMENTASI
Tgl | DX | Jam | Implementasi | Respon | Paraf |
26 Nov 2019 | Nyeri persalinan | 14.00 | Mengkaji persiapan kelahiran yang telah dilakukan pasien
| DS: Ibu mengatakan tidak mengikuti kelas prenatal, tetapi ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke posyandu. Selain itu, keluarga juga telah mempersiapkan biaya kelahiran dan nama untuk bayinya. DO : Keluarga pasien di luar ruang bersalin tampak telah membawa persiapan (bekal makan, minum, bantal, selimut, samping, kain bedong, baju bayi). | Ai |
14.00 | Memantau TTV, skala nyeri, dan kemajuan persalinan | DS : Pasien mengatakan nyerinya meningkat saat kontraksi DO : TTV : TD 120/80 mmHg, HR 96 x/menit, RR 24 x/menit. Skla nyeri 8 (nyeri berat). Kemajuan persalinan terlampir di partograf | Ai |
14.10 | Meganjurkan ibu untuk berkemih setiap 2 jam sekali dan lakukan palpasi untuk mengkaji adanya distensi kandung kemih. Lakukan kateterisasi apabila diperlukan | DS : Ibu menggunakan diapers agar tidak bolak-balik ke toilet. DO : Ibu di ganti diapers karena penuh dengan air kencing. Tidak ada distensi kandung kemih. | Ai |
14.10 | Mendorong dan membantu ibu untuk sering mengubah posisi sesuai dengan kenyamanan ibu (misalnya, berjalan, berdiri, duduk, berlutut, jongkok, terlentang, semi fowler, tidur miring/ sims) | DS : DO : Ibu mampu mengikuti instruksi dengan mempraktikkan perubahan posisi dari supine ke miring kiri. | Ai |
14.10 | Mengajarkan dan dorong ibu menggunakan teknik manajemen nyeri seperti Massage counter pressure dan relaksasi nafas dalam | DS : - DO : Ibu mampu mengikuti instruksi dan mempraktikkan teknik relaksasi nafas dalam saat kontraksi, sehingga pasien tampak lebih mampu mengontrol nyerinya. Teknik massage counter pressure dapat dilakukan secara terus-menerus diberikan disepanjang kala I | Ai |
14.10 | Memberikan informasi dan peragakan sesuai kebutuhan mengenai berbagai teknik yang dapat digunakan ibu dan pendamping persalinan untuk mengendalikan nyeri | DS : - DO : Pasien secara lugas dapat mengungkapkan nyeri yang dirasakannya | Ai |
14.10 | Mempertimbangkan budaya pasien ketika mengevaluasi ekspresi nyeri dan pereda nyeri | DS: Pasien mengatakan kalau budaya dikeluarga pasien, apabila sedang nyeri persalinan suka diberikan air berisi doa dan di usapkan ke perut DO: Pasien tampak minum air yang sudah diberikan doa supaya persalinan lancar | Ai |
14.10 | Memberikan tindakan kenyamanan lain, dengan menjaga tempat tidur tetap bersih dan kering, pengaturan suhu ruangan yang nyaman, pengaturan lingkungan yang nyaman | DS : DO : Pasien tampak dapat beradaptasi dengan lingkungan secara bertahap, dapat makan-minum istirahat di sela kontraksinya, dapat mengikuti instruksi dengan baik dan kooperatif. | Ai |
26 Nov 2019 | Resiko ditress janin | 14.15 | Memantau DJJ | DS: DO: Hasil pemeriksaan DJJ didapatkan 148 x/menit, kuat reguler | Ai |
14.15 | Mencatat kemajuan persalinan | DS: DO: pasien terpasang drip oxitosin Lo ke 1, hasil pemeriksaan dalam tebal lunak dengan pembukaan 2-3 cm, ketuban (-) | Ai |
14.15 | Melakukan pemeriksaan Leopold | DS: DO: Hasil pemeriksaan Leopold Tfu 34 cm dan bokong, punggung kanan dan kepala sudah masuk PAP hodje 1 | Ai |
14.15 | memposisikan ibu dengan posisi miring ke kiri
| DS : DO : Ibu mampu mengikuti instruksi dengan mempraktikkan perubahan posisi dari supine ke miring kiri | Ai |
26 Nov 2019 | Ansietas | 14.20 | Mengkaji tingkat persiapan untuk proses kelahiran anak
| DS : Ibu mengatakan telah mempersiapkan biaya kelahiran dan nama untuk bayinya. DO : Keluarga pasien di luar ruang bersalin tampak telah membawa persiapan (bekal makan, minum, bantal, selimut, samping, dan perlengkapan bayi). | Ai |
14.20 | Memantau tanda-tanda ansietas | DS : Pasien mengatakan khawatir dengan persalinannya karena sudah merasakan mulas sejak kemarin pukul 02.00 WIB dan sampai saat ini belum melahirkan DO : Pasien tampak sering menanyakan kemajuan persalinan dan kondisi janinnya | Ai |
14.20 | Mengobservasi peningkatan ansietas atau nyeri yang tidak diperkirakan/tidak biasa selama pemeriksaan dalam atau prosedur lain yang mengekspos tubuh | DS : - DO : Pasien tampak meringis saat dilakukan pemeriksaan dalam | Ai |
14.20 | Mengevaluasi DJJ, kontraksi uterus, dan tanda tanda vital ibu | DS : Pasien mengatakan mulesnya terasa semakin sering dan kuat DO : TTV dan DJJ dalam batas normal, kontraksi uterus (+) | Ai |
14.20 | Memberikan lingkungan yang nyaman | DS : DO : Pasien tampak dapat beradaptasi dengan lingkungan secara bertahap, dapat makan-minum istirahat di sela kontraksinya, dapat mengikuti instruksi dengan baik dan kooperatif | Ai |
14.20 | Memberikan privasi selama pemeriksaan dan prosedur; berikan penutup, tarik tirai, dan tutup pintu untuk meminimalkan pengeksposan tubuh | DS : DO : Setiap prosedur Menjaga privasi dengan menarik tirai. | Ai |
14.20 | Memberikan perhatian dengan bentuk kehadiran, pertolongan pemenuhan kebutuhan makan-minum, mobilisasi, kenyamanan | DS : Pasien mengatakan senang diperhatikan dan ditemani DO : Pasien tampak dapat mengontrol nyerinya dengan teknik manajemen nyeri yang diajarkan dan mampu memenuhi kebutuhan makan-minum, miring kiri | Ai |
14.20 | Memberikan penjelasan dan informasi tentang kemajuan persalinan serta kondisi janin, menunjukkan hasil pemerikaan DJJ | DS : - DO : Pasien tampak mengerti dan tenang mengetahui janinnya dalam kondisi baik | Ai |
EVALUASI
Tgl | DX Keperawatan | Evaluasi | Paraf |
26 Nov 2019 | Nyeri Persalinan | S:Pasien mengatakan mulas/ kencang-kencang diperutnya semakin sering O : TTV : TD 120-110/70-80 ; HR 80-88 x/menit; RR 20-24 x/menit; Kemajuan persalinan baik (terpantau dalam partograf) DJJ 135-157 kali/menit Pasien tampak kooperatif, dapat mengikuti instruksi, dan dapat mengatasi nyerinya dengan mempraktikkan teknik manajemen nyeri yaitu pernapasan dan counter pressure seperti yang telah diajarkan A : Nyeri teratasi sebagian P: Evaluasi ulang adanya nyeri di kala berikutnya, lanjutkan intervensi | Ai |
Resiko ditress janin | S : Pasien mengatakan tenang mengetahui kondisi janinnya baik O : Kontraksi (+) DJJ 135-157 kali/menit regular kuat A : Masalah teratasi P : Observasi Ulang setiap satu jam pemeriksaan DJJ | Ai |
Ansietas | S : Pasien mengatakan tenang mengetahui kondisi janinnya baik dan mengerti proses persalinan tanpa didampingi suami serta keluarganya O : Kontraksi (+) DJJ 135-157 kali/menit, Pasien tampak lebih tenang setiap diberikan informasi bahwa kemajuan persalinan dan kondisi janinnya baik A : Ansietas teratasi P : Evaluasi secara berulang dengan observasi adanya tanda-tanda ansietas | Ai |
PENGKAJIAN KALA II
Mulai Jam : 18.00
TTV : TD : 120/80 mmHg
HR : 96 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,4 oC
Lama Kala II : 35 Menit
Pimpinan Meneran : Pasien mampu mengikuti instruksi teknik meneran
Pendamping Persalinan : Bidan dan perawat
Pemecahan Ketuban : -
Jumlah Air Ketuban : -
Warna Air ketuban : -
Episiotomi : Dilakukan
Masalah : Distosia bahu (-), gawat janin (-), laserasi (+) derajat II.
Pengkajian Nyeri : Tipe Akut
P : Faktor pencetus karena kontraksi, penurunan kepala janin, laserasi
Q : Nyeri tidak bisa digambarkan
R : Lokasi nyeri vagina dan perut
S : Skala berada pada tingkat 8-9 (nyeri berat)
T : Lama nyeri terus menerus
Pengkajian Janin : Lahir jam 18.35, dilakukan penilaian selintas ditemukan bayi bergerak aktif, menangis kuat, berwarna merah muda merata di seluruh bagian tubuh, frekuensi jantung > 100 x/menit, berespon terhadap stimulus, dengan APGAR SCORE 1 menit pertama 6, 5 menit pertama 8.
No | Data | Etiologi | Dx. Kep. |
1 | DS : Pasien mengatakan nyeri sekali (skala 8-9), saat kontraksi dan penekanan kepala janin, nyeri tidak bisa tergambarkan, lokasi nyeri pada vagina dan perut secara terus menerus.
DO : TD: 120/80 mmHg, HR: 96 x/mnt, RR: 24 x/mnt, S: 36,4 oC, Pasien tampak mengejan dan kesakitan Tampak penurunan kepala janin, peregangan vagina dan perineum hingga mengalami laserasi
| Kontraksi uterus kuat
Vasokontriksi arteri miometrium Dorongan/ Regangan vagina penurunan aliran penekanan janin ke dan perineum darah dan serviks dan O2hipoksia otot / perineum iskemia
Perangsangan reseptor nyeri pada uterus dan serviks NYERI | Nyeri b.d hipoksia otot, penekanan bagian presentasi, peregangan pada vagina dan perineum, kontraksi uterus yang kuat |
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. | Diagnosa | Tujuan | Intervensi | Rasional |
1 | Nyeri b.d hipoksia otot penekanan bagian presentasi, peregangan | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit nyeri teratasi dengan kriteria evaluasi : Pasien kooperatif Pasien mampu melakukan meneran
| Kaji karakteristik nyeri | Memudahkan memilih intervensi yang paling baik. Nyeri mungkin timbul tanpa sebab yang jelas (kontraksi uterus dan penekanan akibat penurunan janin), nyeri juga bisa disebabkan oleh kram pada tungkai ibu |
Kaji adanya distensi kandung kemih | Lakukan kateterisasi jika diperlukan karena kandung kemih yang penuh dapat meningkatkan nyeri |
Kolaborasi pemasangan kateter jika kandung kemih penuh | Kandung kemih penuh meningkatkan ketidaknyamanan dan menghambat kontraksi |
Lakukan tindakan kenyamanan seperti underpad bersih, dan perawatan perineum | Membantu meredakan nyeri dengan meningkatkan kenyamanan psikologis, menunjukkan perhatian dan meningkatkan kenyamanan fisik |
Dorong ibu menggunakan teknik manajemen nyeri yang telah diajarkan | Meningkatkan kontrol terhadap nyeri |
Bantu ibu memperoleh posisi yang nyaman untuk meneran.
| Posisi yang nyaman dapat mengurangi ketidaknyamanan Keterlibatan suami dapat meningkatkan koping ibu saat bersalin |
Dorong ibu untuk melemaskan perineum saat mengejan dengan abdomen | Memungkinkan jaringan untuk meregang dan mengurangi besarnya tekanan yang disebabkan oleh bagian presentasi janin |
Pimpin ibu meneran jika sudah merasakan atau ada keinginan meneran selama kontraksi uterus | Untuk mencegah kekelahan dan cedera maternal |
Kolaborasi pemberian anastesi local sebelum episiotomi jika diperlukan | Membuat perineum kebas dan mencegah nyeri akibat insisi dan jahitan |
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl | Diagnosa Keperawatan | Jam | Implementasi | Hasil/Respon | Paraf |
26 Nov 2018 | Nyeri | 18.00 | Mengkaji karakteristik nyeri | DS : Pasien mengatakan nyerinya tidak tertahankan, ingin segera melahirkan seperti ingin BAB DO : Pembukaan lengkap 10 cm, tampak kepala janin membuka | Ai |
18.00 | Melakukan tindakan kenyamanan seperti underpad bersih, dan perawatan perineum | DS: DO : - | Ai |
18.00 | Mendorong ibu menggunakan teknik manajemen nyeri yang telah diajarkan | DS : DO : Pasien tampak menggunakan teknik pernapasan yang telah diajarkan sebelumnya | Ai |
18.00 | Membantu ibu memperoleh posisi untuk meneran. | DS : - DO : Pasien dapat memposisikan kakinya dengan bantuan agar mudah untuk dilakukan pertolongan persalinan | Ai |
18.00 | Mendorong ibu untuk melemaskan perineum saat mengejan | DS : - DO : Pasien kooperatif dapat mengikuti instruksi | Ai |
18.00 | Memimpin ibu untuk meneran saat ada kontraksi | DS : - DO : Pasien kooperatif dapat mengikuti instruksi | Ai |
EVALUASI
Tgl | Diagnosa | Evaluasi | Paraf |
26 Nov 2019 | Nyeri | S : - O : Pasien tampak kooperatif, mengikuti instruksi untuk tidak berteriak saat mengedan, tidak mengangkat pantat saat mengedan, dan mengatur pernapasan dengan baik A : Nyeri teratasi P : Evaluasi berulang adanya nyeri di kala berikutnya | Ai |
PENGKAJIAN KALA III
Waktu : Jam 18.35 – 18.50
Lama Kala III : ± 15 menit
Cara lahir plasenta : Dilakukan secara spontan setelah pemberian oksitosin pertama 1 ampul/IM (10 IU), penegangan tali pusat terkendali (PTT) ± 15 menit. Setelah plasenta dikeluarkan, dilakukan pemberian Methylergometrine 0,2 gr/IV dan massase fundus uteri.
Berat/ panjang plasenta : + 300 gram, …….cm
Kondisi plasenta : Lengkap, kemudian dilakukan eksploras menggunakan kassa oleh bidan.
Penatalaksaan : a. Pemberian Oksitosin pertama 1 ampul/IM (10 IU)
sekitar 1-2 menit setelah bayi lahir
b. Pemberian Methylergometrine 0,2 gr/IV dan massase fundus uteri dilakukan setelah pengeluaran plasenta
Jumlah perdarahan: : ± 350 cc
Pengkajian Nyeri : Tipe Akut
P : Faktor pencetus karena pengeluaran plasenta manual, ekplorasi menggunakan kassa (tangan bisan masuk ke vagina)
Q : Nyeri tak bisa digambarkan, ada mules, perih dan lain-lain
R : Lokasi nyeri vagina dan perut
S : Skala nyeri berada pada tingkat 8 – 9 (nyeri berat)
T : Lama nyeri saat tangan bidan masuk ke vagina dan saat kontraksi
Masalah lain : Tidak ada
Kondisi psikososial : Pasien tampak kesakitan
Bayi baru lahir
Waktu kelahiran : 26 November 2019 Jam : 18.35 WIB
Kondisi : Hidup
Jenis kelamin : Perempuan
Kelainan/cacat bawaan : Tidak Ada
BB : 3070 gram
LK : 32 cm
LP : 63 cm
PB : 42 cm
LD : 31 cm
Pemberian medikasi : Vit. K, vaksin hepatitis B, antibiotik profilaksis oleh perawat di
ruang perinatologi
Penatalaksanaan :
ANALISA DATA
No | Data | Etiologi | Dx. Kep |
1 | DS : Pasien mengeluh nyeri berat (skala 8-9) di perut saat di eksplorasi dan saat penjahitan perineum. DO : Plasenta keluar setelah pemberian oksitosin, < 15 menit, kontraksi uterus keras, pengeluaran plasenta spontan dan di eksplorasi. Pasien tampak berteriak kesakitan saat dieksplorasi dan penjahitan laserasi perineum (tanpa anestesi)
| Proses perslinan kala III
Kontraksi uterus adekuat
Peningkatan tekanan pada fundus uteri
Plasenta keluar
Pelepasan plasenta secara spontan dan eksplorasi
Nyeri | Nyeri b.d laserasi perineum |
2 | DS: - DO: | Proses persalinan kala III ↓ Kontraksi uterus adekuat
Plasenta lepas < 15 menit
Pelepasan plasenta secara spontan
Plasenta komplit→eksplorasi Resiko infeksi | Resiko infeksi b.d trauma jaringan/ laserasi perineum, eksplorisasi |
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No | Diagnosa Keperawatan | Tujuan | Intervensi | Rasional |
1 | Nyeri b.d laserasi perineum | Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x15 menit pasien dapat mengatasi nyerinya, dengan keriteria evaluasi: | Kaji adanya laserasi perineum | Identifikasi dini untuk mencegah komplikasi perdarahan lebih lanjut |
Berikan distraksi saat dilakukan jahitan laserasi (IMD agar fokus ke bayi) | laserasi (IMD, fokus ke bayi) Mengalihkan perhatian dari semua nyeri yang berhubungan dengan penjahitan |
Kolaborasi pemberian analgesik lokal sebelum perbaikan laserasi sesuai kebutuhan | Mencegah nyeri akibat insisi dan penjahitan. Episiotomi dapat dilakukan tanpa anastesi lokal dan pada akhir kala III, efek anestesi regional mungkin sudah hilang |
Pasang underpad kering, ganti alas tempat tidur jika diperlukan dan ganti pakaian yang basah | Memberi kehangatan, kebersihan dan menenangkan secara psikologis serta mengurangi ansietas, karena ansietas mampu meningkatkan nyeri |
Anjurkan pasien melakukan teknik manajemen nyeri (relaksasi nafas dalam, berdzikir) saat dilakukan penjahitan laserasi perineum | Meningkatkan kontrol pasien terhadap nyeri yang dirasakan |
Lakukan pendampingan, berikan sentuhan dan dukungan positif dengan kata-kata positif | Meningkatkan rasa perhatian dan koping pasien terhadap nyeri |
2 | Resiko infeksi b.d trauma jaringan/ laserasi perineum, eksplorisasi | Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x120 menit resiko infeksi tidak terjadi dengan keriteria evaluasi: Tetap bebas dari infeksi Pasien mengatakan paham tindakan yang dapat mencegah infeksi Pasien dan keluarga mampu melakukan cuci tangan Suhu dalam batas normal 36,5-37,5oC
| Selama pengeluaran plasenta, lakukan tindakan asepsis medis. Ganti underpad sesuai kebutuhan untuk menjaga kebersihan | Menghindari patogen dan media bagi pertumbuhan patogen tersebut |
Gunakan sarung tangan steril saat melakukan eksplorasi dan lakukan pemeriksaan jika sangat diperlukan | Mencegah masukkan patogen ke vagina |
Ajarkan pasien cara mengenali tanda dan gejala infeksi dengan cara : Pantau suhu selama 10 hari pertama postpartum, bila terdapat peningkatan suhu ≥ 38 0C selama 2 hari berturut turut dalam 10 hari pertama postpartum anjurkan ibu untuk kontrol ke petugas kesehatan Observasi adanya bengkak disekitar luka perineum, Observasi adanya kemerahan pada daerah luka perineum, nyeri, adanya cairan vagina berwarna hijau dan berbau, rabas vagina berbau tak sedap serta nyeri saat berkemih
| Peningkatan suhu dapat mengindikasikan infeksi akibat endotoksin pada dinding sel bakteri dan virus. Demam adalah mekanisme pertahanan tubuh yang membunuh atau menghambat pertumbuhan berbagai organisme. Namun demam tidak selalu mengindikasikan adanya infeksi. Semakin lama waktu antara pecah ketuban dengan kelahiran maka semakin tinggi resiko infeksi asenden Tanda gejala tersebut merupakan indikator infeksi lokal
|
Ajarkan dan dorong teknik hygiene perineum yang benar, yaitu dengan mengganti pembalut setiap selesai defekasi atau berkemih dan pastikan untuk cuci tangan sebelum dan sesudah mengganti pembalut, selain itu membersihkan perineum dari depan ke belakang | Mengganti pembalut secara periodik mencegah statis cairan, menjaga area perineum tetap bersih. Menyeka dari depan ke belakang untuk menghindari kontaminasi area vagina dengan flora normal rektum sehingga resiko infeksi tidak terjadi |
Anjurkan untuk meningkatkan nutrisi yang baik | Malnutrisi membuat salah satu faktor ibu mudah terkena infeksi |
IMPLEMENTASI
Tgl | Diagnosa Keperawatan | Jam | Implementasi | Hasil/Respon | Paraf |
26 Nov 2019 | Nyeri b.d laserasi perineum | 18.50 | Mengkaji adanya laserasi perineum | DS : - DO : Tampak laserasi perineum derajat II, perdarahan laserasi aktif, dilakukan penjahitan | Ai |
18.50 | Memberikan distraksi saat dilakukan jahitan laserasi dengan cara IMD selama 60 menit agar fokus ke pada bayi | DS : - DO : Pasien tampak sedikit berteriak kesakitan | Ai |
18.50 | Berkolaborasi pemberian analgesik lokal sebelum perbaikan laserasi sesuai kebutuhan | DS : - DO : Pemberian analgesik lokal tidak diberikan oleh bidan saat menjahit laserasi | Ai |
18.50 | Mengganti underpad dn memasang dengan yang kering | DS : DO : pasien tampak senang saat diganti underpad yang sudah penuh dengan darah | Ai |
18.50 | Menganjurkan pasien melakukan teknik manajemen nyeri (relaksasi nafas dalam, berdzikir) saat dilakukan penjahitan laserasi perineum | DS : - DO : Pasien kooperatif, dapat mengikuti instruksi dengan mempraktikkan teknik pernafasan, berdzikir | Ai |
18.50 | Melakukan pendampingan, berikan sentuhan dan dukungan positif dengan kata-kata positif | DS : - DO : Pasien tampak lebih tenang, dapat mengikuti instruki, dapat mengontrol nyerinya dengan teknik pernafasan dan dzikir seperti yang diajarkan | Ai |
26 Nov 2019 | Resiko infeksi b.d trauma jaringan/ laserasi perineum, eksplorisasi | 18.55 | Melakukan tindakan asepsis medis selama pengeluaran plasenta dan mengganti underpad sesuai kebutuhan untuk menjaga kebersihan | DS : - DO: Pasien dapat bekerjasama selama pengeluaran plasenta | Ai |
18.55 | Menggunakan sarung tangan steril saat melakukan eksplorasi | DS : DO: Pasien berteriak kesakitan saat dilakukan eksplorasi | Ai |
18.55 | Mengajarkan pasien cara mengenali tanda dan gejala infeksi | DS : Pasien mengatakan mengerti bila ada demam, perdarahan berbau, jahitan bernanah harus ke petugas kesehatan DO : Pasien kooperatif | Ai |
18.55 | Mengajarkan teknik higiene perineum yang benar, cebok dari depan ke belakang, ganti pembalut bila penuh secara teratur minimal 2 kali/hari | DS : Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan DO : Pasien kooperatif | Ai |
18.55 | Menganjurkan untuk meningkatkan nutrisi yang baik | DS : Pasien mengatakan mengerti DO : Pasien kooperatif | Ai |
EVALUASI
Tgl | Diagnosa Kep | Evaluasi | Paraf |
26 Nov 2019 | Nyeri b.d laserasi perineum | S : Pasien mengatakan nyeri selama proses penjahitan dan pada saat dilakukan eksplorasi O : Pasien tampak dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik manajemen nyeri yaitu teknik pernapasan dalam dan berdzikir yang telah diajarkan sebelumnya Pasien tampak lebih tenang dan tidak lagi berteriak kesakitan
A : Nyeri teratasi P : Evaluasi berulang adanya nyeri di kala beikutnya | Ai |
Resiko infeksi b.d trauma jaringan/ laserasi perineum, eksplorisasi | S : Pasien mengatakan mengerti bila ada tanda-tanda infeksi O : Pasien mengerti dapat melakukan pencegahan infeksi dengan mencuci tangan, menjaga kebersihan vagina, makan bergizi. Suhu 36,0-36,5 oC, pasien tampak kooperatif saat diberikan penjelasan
A : Resiko infeksi teratasi sementara P : Lanjutkan intervensi |
|
PENGKAJIAN KALA IV
Mulai Jam : 19.00
Keluhan Utama : Nyeri (akut)
Karakteristik Nyeri :
P : Nyeri dirasakan karena adanya robekan dan jahitan pada jalan lahir serta kontraksi uterus
Q : Nyeri dirasakan perih pada jalan lahir dan mules
R : Lokasi nyeri di jalan lahir dan perut
S : Skala berada pada tingkat 6 (Nyeri Sedang)
T : Lama nyeri sesekali, meningkat bila bergerak
BAK : Pasien mengatakan sedang tidak ingin BAK karena sebelum persalinan sudah BAK di diapers
Perineum : Terdapat jahitan pada laserasi perineum derajat II
Lembar Observasi
Jam Ke | Waktu | TD | Nadi | Suhu | TFU | Kontransi Uterus | Kandung Kemih | Perdarahan |
1 | 19.00 | 100/80 | 80 | 36.5 | Sejajar dengan pusat | Keras | Kosong | 30 cc |
19.15 | 100/80 | 80 |
| 1 jari dibawah pusat | Keras | Kosong | 30 cc |
19.30 | 100/80 | 82 |
| 2 jari dibawah pusat | Keras | Kosong | 20 cc |
19.45 | 100/80 | 82 |
| 2 jari dibawah pusat | Keras | Kosong | 10 cc |
2 | 20.15 | 110/80 | 84 | 36.7 | 2 jari dibawah pusat | Keras | Kosong | 10 cc |
20. 45 | 110/80 | 80 |
| 2 jari dibawah pusat | Keras | Kosong | 10 cc |
Kondisi psikososial : Secara verbal pasien mengatakan lega dan senang karena persalinannya lancar dan bayinya sehat. Pasien tampak lebih tenang dan kooperatif
Bonding ibu & bayi : Bayi diletakkan di dada ibu dengan kontak skin to skin sekitar 60 menit saat IMD
ANALISA DATA
No | Data | Etiologi | Dx. Kep |
1 | DS : Pasien mengatakan nyeri skala 6, nyeri terasa perih pada jahitan jalan lahir dan mules pada daerah perut, dirasakan sesekali tidak terus menerus dan meningkat bila bergerak
DO :
| Persalinan kala sebelumnya ↓ Laserasi perineum → dijahit ↓ Iritasi mekanik pada saraf dan jaringan ↓ Pelepasan neurotransmitter nyeri menyebabkan substansi P, serotonin, prostaglandin keluar ↓ Masuk ke serabut afferen ↓ Diterima di kornu dorsalis medulla spinalis ↓ Korteks serebri ↓ Persepsi nyeri
| Nyeri b.d kontraksi uterus dan laserasi perineum |
2 | DS : - DO : TD 100/80mmHg, HR 80x/mnt, RR: 20x/mnt, S 36,4 oC,
TFU 1 jari dibawah pusat Kontraksi uterus keras Jumlah perdarahan 30 cc
| Kala IV ↓ Kelahiran bayi dan plasenta ↓ Kontraksi uterus ↓ Sirkulasi uteroplasenta ↓ Resiko perdarahan | Resiko perdarahan b.d kelahiran bayi dan plasenta |
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No | Diagnosa Keperawatan | Tujuan | Intervensi | Rasional |
1 | Nyeri b.d kontraksi uterus dan laserasi perineum | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit pasien mampu mengatasi nyerinye, dengan keriteria evaluasi: Pasien rileks Pasien kooperatif
| Lakukan pemantauan kala IV persalinan setiap 15 menit selama 60 menit pertama dan setiap 30 menit selama 60 menit kedua, meliputi TD, HR, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan
| Identifikasi komplikasi secara dini memungkinkan intervensi dini untuk mencegah perburukan kondisi. TD dan HR yang tidak normal dapat mengindikasikan syok akibat perdarahan. Penurunan TFU, kontraksi uterus, perdarahan dapat menjadi indikasi adanya perdarahan. Retensi urin dapat mengganggu kontraksi uterus. |
| Jahitan laserasi perineum dapat menimbulkan ketakutan ibu untuk berkemih. Kandung kemih yang penuh akan menambah ketidaknyamanan ibu |
| Memberi distraksi dan meningkatkan rasa kontrol sehingga dapat mengurangi intensitas nyeri |
| Membantu mengurangi ketegangan yang meningkatkan nyeri, memberi distraksi dari nyeri |
| Memberi kenyamanan, meningkatkan perasaan kesejahteraan |
2 | Resiko perdarahan b.d kelahiran bayi dan plasenta | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2 jam pasien tidak mengalami perdarahan dengan criteria evaluasi: | Observasi status fisiologis ibu | Mengetahui gambaran umum ibu |
Observasi posisi dan tonus uteri | Tonus uteri yang keras menendakan adanya kontraksi uterus |
Observasi adanya perdarahan pervaginam | Mengetahui tanda-tanda perdarahan yang keluar |
Identifikasi perdarahan dengan cara melihat jumlah lochea, pemeriksaan HB | Untuk mengetahui adanya perdarahan pervaginam |
IMPLEMENTASI
Tgl | Diagnosa Keperawatan | Jam | Implementasi | Hasil/Respon | Paraf |
26 Nov 2019 | Nyeri b.d kontraksi uterus dan laserasi perineum | 19.00 | Melakukan pemantauan kala IV persalinan setiap 15 menit selama 60 menit pertama dan setiap 30 menit selama 60 menit kedua, meliputi TD, HR, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan | DS : - DO : TD 100/80 mmHg, HR 80x/menit, TFU sejajar dengan pusat, kontraksi uterus keras, kandung kemih kosong, perdarahan dalam batas normal | Ai |
19.00 | Melakukan tindakan yang memberi kenyamanan seperti penggunaan baju dan linen yang bersih | DS : Pasien mengatakan sedang tidak ingin BAK karena sebelum persalinan sudah BAK di pampers DO : Tidak ada distensi kandung kemih | Ai |
19.00 | Melakukan tindakan yang memberi kenyamanan seperti penggunaan baju dan linen yang bersih | DS : - DO : Pasien tampak kooperatif dan dapat mempraktikkan teknik pernapasan dan berdzikir saat nyeri dirasakan | Ai |
19.00 | Melakukan tindakan yang memberi kenyamanan seperti penggunaan baju dan linen yang bersih | DS : Pasien menceritakan kekhawatirannya sebelumnya dan saat ini mengatakan sudah merasa senang dan lega karena persalinannya lancar dan bayinya sehat. DO : Pasien tampak tenang dan senang menceritakan pengalamannya | Ai |
19.00 | Melakukan tindakan yang memberi kenyamanan seperti penggunaan baju dan linen yang bersih | DS : Pasien mengatakan sudah nyaman DO : Pasien tampak lebih nyaman dari sebelumnya, tampak mulai makan-minum banyak, dan banyak bercerita | Ai |
26 Nov 2019 | Resiko perdarahan b.d kelahiran bayi dan plasenta | 19.00 | Mengobservasi status fisiologis ibu | DS : - DO : keadaan umum ibu baik | Ai |
19.00 | Mengobservasi posisi dan tonus uteri | DS : - DO : TFU 1 jri dibawah pusat | Ai |
19.00 | Mengobservasi adanya perdarahan pervaginam | DS : - DO : perdarahan 30 cc | Ai |
19.00 | Mengidentifikasi perdarahan dengan cara melihat jumlah lochea, pemeriksaan HB | DS : - DO : perdarahan 30 cc, lochea rubra dan pemeriksaan laboratorium setelah proses persalinan tidak dilakukan | Ai |
EVALUASI
Tgl | Diagnosa Kep | Evaluasi | Paraf |
26 Nov 2019 | Nyeri b.d kontraksi uterus dan laserasi perineum | S : Pasien mengatakan senang dan lega karena persalinannya lancar dan bayinya sehat. O : TD 100/80 mmHg, HR 80x/menit, TFU sejajar dengan pusat, kontraksi uterus keras, kandung kemih kosong, perdarahan dalam batas normal Pasien tampak lebih tenang, kooperatif, dan dapat mengikuti instruksi. Pasien tampak beristirahat setelah selesai proses persalinan
A : Nyeri teratasi P : Evaluasi secara berulang adanya peningkatan nyeri | Ai |
Resiko perdarahan b.d kelahiran bayi dan plasenta | S : Pasien mengatakan mengerti bila ada tanda-tanda pendarahan seperti penglihatan kabur, adanya keluaran cairan yang banyak dari jalan lahir, tidak BAK dan pasien tampak kooperatif saat diberikan penjelasan O : Nadi 80x/menit, kontraksi uterus keras, kandung kemih kosong, peradarahan 30 cc A : Risiko pendarahan teratasi P : lanjutkan intervensi | Ai |
APLIKASI EVIDENCE BASED PRACTICE
Counter Pressure Untuk Mengurangi Nyeri Persalinan Kala I
Berdasarkan literature review Juniartati & Widyawati, 2018 (dalam Andarmoyo, 2013) penerapan counter pressure mengurangi nyeri persalinan kala I Counter pressure dapat dikategorikan sebagai intervensi yang aman dan cukup efektif untuk mengurangi nyeri persalinan pada kala I. Counter Pressure dilakukan dengan memberikan tekanan pada saat kontraksi pada tulang sakrum pasien dengan pangkal atau bisa juga dengan kepalan salah satu telapak tangan. Teknik counter pressure ini di lakukan di daerah lumbal dimana saraf sensorik rahim dan mulut rahim berjalan bersama saraf simpatis rahim memasuki sumsum tulang belakang melalui saraf torakal 10-11-12 sampai lumbal 1. Dengan begitu impuls rasa sakit ini dapat diblok yaitu dengan memberikan ransangan pada saraf yang berdiameter besar yang menyebabkan gate control akan tertutup dan ransangan sakit tidak dapat diteruskan ke korteks serebral (Bobak IM, 2012). Melalui teknik Counter Pressure akan menutup rangsangan nyeri yang akan dihantar menuju medulla spinalis dan otak. Senyawa endorphin akandiaktifkan pada saat dilakukan Counter Pressure sehingga transmisi dari pesan nyeri dapat dihambat yang dapat menyebabkan penurunan sensasi nyeri. (Aprilia, 2011). Teknik Counter Pressure sangat efektif untuk mengurangi nyeri punggung selama persalinan. Dengan cara ini, dapat mengurangi nyeri dan memberikan sensasi yang nyaman untuk melawan rasa sakt saat kontraksi ataupun di antara kontraksi. (Ma’rifah, 2014)
Referensi :
Bobak IM, L. D., Jensen MD, Perry SE. (2012). Buku Ajar Keperawatan Maternitas (Maternity Nursing). Jakarta: EGC
Juniartati, E., & Widyawati, M. N. (2018). Literature Review : Penerapan Counter Pressure Untuk Mengurangi Nyeri Persalinan Kala I. Jurnal Kebidanan, 8(2), 112. https://doi.org/10.31983/jkb.v8i2.3740
Pratiwi, D., & Nurullita, U. (2017). PERBEDAAN EFEKTIFITAS TEHNIK COUNTERPRESSUREDAN KOMPRES HANGAT TERHADAP PENURUNANNYERI PERSALINAN KALA I FASE AKTIFDI RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK. Karya Ilmiah S. 1 Ilmu Keperawatan.
Komentar
Posting Komentar